經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，太原古交西山煤電環(huán)保綠化分公司屯蘭凈化水廠“5·29”較大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖經(jīng)銷部未履行審批手續(xù)，現(xiàn)場(chǎng)施工人員違規(guī)作業(yè)、對(duì)有限空間存在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事故原因分析
現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)人員嚴(yán)重違反有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的程序規(guī)定，且未按規(guī)定要求佩戴個(gè)人安全防護(hù)設(shè)備、裝備，違規(guī)作業(yè)時(shí)瞬間吸入一氧化碳，導(dǎo)致中毒死亡。
一氧化碳來源：井下管道溝內(nèi)均長期積聚有污水，1號(hào)井附近的管道溝內(nèi)污水深約30厘米，事故人員所處位置水深約60厘米。厭氧菌對(duì)污水中的有機(jī)物降解過程中，會(huì)釋放出一氧化碳。污水底部是有機(jī)物分解物形成的污泥結(jié)構(gòu)，這些污泥比表面積大、孔隙多，對(duì)氣體吸附量大，可將有機(jī)物降解產(chǎn)生的一氧化碳大量地吸附在其表面。當(dāng)事故人員在污水中作業(yè)時(shí)，污水受到攪動(dòng)，由于一氧化碳密度(1.25Kg/m3)略小于空氣密度(1.29Kg/m3)，一氧化碳由污泥中迅速釋放到污水上方的空氣中。由于井下管道溝為有限空間，缺乏充足的通風(fēng)換氣，導(dǎo)致井下管道溝內(nèi)一氧化碳的濃度在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，一氧化碳在井下管道溝內(nèi)大量積聚。
（二）間接原因
事故發(fā)生經(jīng)過
2023年5月29日09時(shí)05分許
李xx、李xx、武xx、張xx（乘坐一輛面包車）進(jìn)入屯蘭凈化水廠內(nèi)，開始廠區(qū)西面明渠混凝土變形鏟除施工作業(yè)。
09時(shí)20分許
環(huán)保綠化分公司運(yùn)營二隊(duì)隊(duì)長楊洪勇到屯蘭凈化水廠巡視，在廠區(qū)西面明渠（混凝土變形鏟除施工作業(yè)點(diǎn)）遇到李十元，楊xx通過電話請(qǐng)環(huán)保綠化分公司維修隊(duì)隊(duì)長文xx安排李xx先行更換自來水管，文xx告知楊xx施工人員在現(xiàn)場(chǎng)，請(qǐng)楊xx現(xiàn)場(chǎng)和施工人員親自溝通。隨即，楊xx安排李xx更換自來水管施工作業(yè)。
16時(shí)左右
預(yù)制廠員工安xx檢查井下自來水管漏水情況時(shí)發(fā)現(xiàn)有人員遇困，隨即報(bào)告。
事故井周邊環(huán)境
有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
（一）事故發(fā)生單位（太原市萬柏林區(qū)玖鑫水暖經(jīng)銷部）
該單位存在對(duì)有限空間現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)安全監(jiān)管、安全告知不到位，未進(jìn)行先通風(fēng)、再檢測(cè)，直接進(jìn)行施工作業(yè)等問題，違反了“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”程序規(guī)定。
（二）事故相關(guān)單位（西山煤電〈集團(tuán)〉有限責(zé)任公司環(huán)保綠化分公司）
該公司存在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不明確、相關(guān)制度和操作規(guī)程不健全、落實(shí)不到位等問題。
（三）上級(jí)監(jiān)管部門（西山煤電〈集團(tuán)〉有限責(zé)任公司）
對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
事故調(diào)查報(bào)告共對(duì)17名有關(guān)責(zé)任人員提出處理建議。
近年來
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